Lithium und Stimmungsstabilisierer am Steuer: Fakten zu bipolarer Störung, Dauermedikation und Fahrerlaubnis

Wer Lithium oder einen anderen Stimmungsstabilisierer zur Rückfallverhütung einnimmt, darf Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 in der Regel führen, sobald die manische oder sehr schwere depressive Phase abgeklungen ist und mit ihrem Wiederauftreten nicht mehr gerechnet werden muss. Lithium ist dabei rechtlich meist nicht das Problem, sondern die Voraussetzung der Eignung; gefährlich werden die Einstellungsphase, eine fehlende Spiegelkontrolle und verbliebene Leistungsdefizite.

Als Björn Schüller, Rechtsanwalt in Bremen, vertrete ich bundesweit Mandanten, denen nach einer stationären Behandlung wegen einer bipolaren Erkrankung die Fahrerlaubnis entzogen werden soll. In diesen Akten trifft eine Behörde, die nur das Wort „Manie“ gelesen hat, auf einen Betroffenen, der seit Monaten stabil auf Lithium eingestellt ist. Meine Arbeit beginnt meist bei der Frage, ob die Anordnung eines Gutachtens überhaupt auf konkrete Tatsachen gestützt ist und ob die Fragestellung zwischen Krankheit und Medikament sauber trennt.

Das Ergebnis vorab

• Die bipolare Störung ist in Nr. 7.5 der Anlage 4 zur FeV als affektive Psychose erfasst; bei allen Manien und sehr schweren Depressionen fehlt die Eignung für beide Fahrerlaubnisgruppen (Nr. 7.5.1 Anlage 4 FeV).
• Nach Abklingen der Phase besteht für die Gruppe 1 wieder Eignung, wenn mit einem Wiederauftreten nicht zu rechnen ist, gegebenenfalls unter medikamentöser Behandlung und mit regelmäßigen Kontrollen (Nr. 7.5.2 Anlage 4 FeV).
• Bei mehreren manischen oder sehr schweren depressiven Phasen mit kurzen Intervallen bleibt die Gruppe 2 nach Nr. 7.5.4 Anlage 4 FeV auch nach Abklingen der Phasen ausgeschlossen.
• Lithium ist kein Betäubungsmittel; seine Dauereinnahme ist allein nach Nr. 9.6 Anlage 4 FeV zu beurteilen, also danach, ob sie zu einer Vergiftung oder zu einer Leistungsminderung unter das erforderliche Maß führt.
• Bestehen konkrete Tatsachen für eine Erkrankung nach Anlage 4, kann die Fahrerlaubnisbehörde nach § 11 Abs. 2 FeV ein ärztliches Gutachten verlangen; bei affektiven Psychosen kann die Begutachtung nach den Begutachtungsleitlinien nur durch einen Facharzt für Psychiatrie erfolgen.
• Eine Ordnungswidrigkeit nach § 24a Abs. 2 StVG scheidet bei Lithium aus, weil die Vorschrift nur die in ihrer Anlage genannten Mittel erfasst und Lithium dort nicht steht.
• Bei bedingter Eignung muss die Behörde vor einer Entziehung prüfen, ob Auflagen wie regelmäßige fachärztliche Kontrollen nach § 46 Abs. 2 FeV und § 23 Abs. 2 FeV ausreichen.

Themen dieser Seite

• Wofür Lithium und andere Stimmungsstabilisierer verordnet werden
• Was die Studien zu Lithium und Fahrsicherheit zeigen
• Valproat, Carbamazepin und Lamotrigin im Vergleich
• Was internationale Studien zu Lithium und Fahrleistung zeigen
• Die bipolare Störung in Nr. 7.5 der Anlage 4 FeV
• Warum die manische Phase schwerer wiegt
• Medikamentöse Prävention als Teil der Eignung
• Nr. 9.6 Anlage 4 FeV: wann die Dauermedikation selbst zählt
• Einstellung, Dosisänderung und Absetzen
• Spiegelkontrolle und Adhärenz als Nachweis
• Leistungsfähigkeit nach Anlage 5 FeV trotz Remission
• Gruppe 2: Lkw, Bus und Fahrgastbeförderung
• Wann die Behörde ein Gutachten anordnen darf
• Wer begutachtet und was das Gutachten klären muss
• Auflagen, Beschränkungen und Nachuntersuchungen
• Bußgeld- und Strafrecht
• Ein Praxisfall im Einzelnen
• Häufig gestellte Fragen
• Quellen und Normen
• Ihr Weg zur kostenlosen Ersteinschätzung

Wofür Lithium und andere Stimmungsstabilisierer verordnet werden

Bipolare Störungen verlaufen typischerweise in wiederkehrenden Phasen. Brunnauer und Laux bezeichnen die Einstellung auf einen oder mehrere Stimmungsstabilisierer wie Lithium deshalb als „absolut indiziert“ und die fortlaufende fachärztliche Behandlung als obligat (Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 8). Die Medizin unterscheidet dabei die Bipolar-I-Störung mit Manie und Depression von der Bipolar-II-Störung, bei der Hypomanie und Depression wechseln. Für die Fahrerlaubnis spielt diese Unterscheidung eine Rolle, weil der Verlauf und die Zahl der Phasen über die Prognose entscheiden.

Die Begründung der Begutachtungsleitlinien beschreibt den Nutzen der Prophylaxe sehr konkret. Durch eine Langzeitbehandlung mit Lithium-Salzen oder Carbamazepin lassen sich Wiedererkrankungen depressiver und manischer Art in der Mehrzahl verhindern; begleitend finden mindestens vierteljährlich psychiatrische Beratungen einschließlich Blutspiegelbestimmungen statt (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12.4, Begründung). Die Leitlinien sehen darin ausdrücklich auch einen Vorteil für die Kontrolle der Verkehrsteilnahme, weil eine beginnende Wiedererkrankung früher auffällt. Neben Lithium werden Valproat, Carbamazepin und Lamotrigin als Phasenprophylaktika eingesetzt.

Was die Studien zu Lithium und Fahrsicherheit zeigen

Die Datenlage ist dünn. Zu Patienten unter rezidivprophylaktischer Langzeitmedikation mit Stimmungsstabilisierern gibt es nach dem Kommentar kaum Untersuchungen zur Fahrsicherheit (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12, Abschnitt Psychopharmaka). Für Lithium halten Laux und Brunnauer fest, dass zu Beginn auf eine Sedierung zu achten ist und dass abhängig von der Plasmakonzentration „reduzierte Reaktionszeiten“ beschrieben wurden. Der Kommentar stützt das auf Arbeiten von Bech et al. (1976), Hatcher et al. (1990) und die Metaanalyse von Wingo et al. (2009).

Epidemiologisch spricht wenig für ein erhöhtes Unfallrisiko unter Lithium. Nach einem norwegischen Bevölkerungsregister war das Unfallrisiko unter Lithium nicht erhöht, mit Ausnahme jüngerer Fahrerinnen; dasselbe gilt für Valproat (Bramness et al. 2009, wiedergegeben bei Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 12). Für die Begutachtung bedeutet das nach meiner Einschätzung, dass aus der bloßen Verordnung von Lithium keine Gefährlichkeit abgeleitet werden darf. Erforderlich ist ein konkreter Befund zur Person.

Eine Patientenstudie stammt von Segmiller et al. (2013). Untersucht wurden remittierte bipolare Patienten, die auf Lithium oder Lamotrigin eingestellt waren. Etwa 17 % waren als nicht fahrsicher einzuschätzen; in rund 40 % der Fälle nahmen die Untersucher wegen Kompensationsfaktoren wie Fahrerfahrung und Einsicht eine eingeschränkte Fahrsicherheit an, gegebenenfalls mit Auflagen und einer Umkreisbeschränkung. 43 % galten als uneingeschränkt fahrsicher (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12, Abschnitt Stimmungsstabilisierer).

Valproat, Carbamazepin und Lamotrigin im Vergleich

Die Stimmungsstabilisierer unterscheiden sich in ihren verkehrsrelevanten Nebenwirkungen deutlich. Unter Carbamazepin kann es dosisabhängig zu Müdigkeit kommen. Gesunde Probanden zeigten nach acht- bis vierzehntägiger Gabe von Carbamazepin im Fahrsimulator und in realen Fahrproben Beeinträchtigungen, die mit Alkoholfahrten über 0,5 Promille vergleichbar waren (Kaussner et al. 2010, bei Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 12). Unter Valproat wurden Einzelfälle chronischer Enzephalopathien mit Störungen höherer kortikaler Funktionen und Teilnahmslosigkeit beobachtet.

Wirkstoff	Befund in der Fachliteratur	Fundstelle
Lithium	Sedierung zu Beginn; abhängig von der Plasmakonzentration „reduzierte Reaktionszeiten“; im norwegischen Register kein erhöhtes Unfallrisiko außer bei jüngeren Fahrerinnen	Brunnauer/Graw/Laux, Kap. 12; Kommentar BGL, Kap. 3.12
Lamotrigin	Im Vergleich zu Lithium günstigere Ergebnisse bei visueller Wahrnehmung, Vigilanz und Stresstoleranz	Segmiller et al. 2013, bei Brunnauer/Graw/Laux, Kap. 12
Carbamazepin	Dosisabhängige Müdigkeit; bei Gesunden nach acht bis vierzehn Tagen Leistungseinbußen wie bei mehr als 0,5 Promille	Kaussner et al. 2010, bei Brunnauer/Graw/Laux, Kap. 12
Valproat	Einzelfälle chronischer Enzephalopathie; im Register kein erhöhtes Unfallrisiko	Kommentar BGL, Kap. 3.12; Bramness et al. 2009

Für die Gutachtenpraxis ist der Vergleich mit Lamotrigin aufschlussreich. In der Studie von Segmiller et al. schnitten die Patienten unter Lamotrigin bei visueller Wahrnehmung, Vigilanz und Stresstoleranz günstiger ab als die Patienten unter Lithium. Daraus folgt kein Verbot von Lithium. Nach meiner Einschätzung sollte ein Gutachter bei Lithium aber die Leistungsbereiche Wahrnehmung, Daueraufmerksamkeit und Belastbarkeit gezielt prüfen. Die Autoren betonen selbst, dass ihre Risikotabelle nur eine allgemeine Orientierung gibt, weil die Daten aus Patientenkollektiven insgesamt sehr dünn sind.

Was internationale Studien zu Lithium und Fahrleistung zeigen

Die englischsprachige Forschung bestätigt das Bild der deutschen Fachliteratur. Hatcher, Sims und Thompson (British Journal of Psychiatry 1990), auf die auch der Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien verweist, verglichen 16 remittierte ambulante Patienten, die seit mindestens drei Monaten ausschließlich Lithiumcarbonat einnahmen, mit 22 gesunden Probanden. Im computergestützten Fahrsimulator reagierte die Patientengruppe signifikant langsamer. Die Autoren betonen, dass psychomotorische Beeinträchtigung und Sedierung nicht dasselbe sind.

Die Metaanalyse von Wingo, Wingo, Harvey und Baldessarini (Journal of Clinical Psychiatry 2009) wertete 12 Studien mit 539 Teilnehmern aus. Gefunden wurde eine kleine, aber signifikante Einbuße beim unmittelbaren verbalen Lernen und Gedächtnis sowie bei der Kreativität. Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen und Verarbeitungsgeschwindigkeit waren nicht signifikant betroffen. Bei Langzeitbehandlung affektiv erkrankter Patienten war die Psychomotorik stärker beeinträchtigt. Insgesamt sehen die Autoren nur wenige und geringe negative Wirkungen auf die Kognition.

Vorläufige Ergebnisse der Studie zu Lithium und Lamotrigin stellten Brunnauer, Segmiller und andere 2011 als Kongressbeitrag in European Psychiatry vor: 24 Patienten, je zur Hälfte auf beide Wirkstoffe eingestellt. Rund 40 % zeigten keine klinisch relevanten psychomotorischen Störungen, rund 40 % leichte bis mittlere und rund 20 % schwere Beeinträchtigungen. Die gerundeten Werte weichen leicht von den oben genannten 17 % und 43 % ab, die auf der Veröffentlichung im Journal of Clinical Pharmacology 2013 beruhen. Kausale Schlüsse ziehen die Autoren ausdrücklich nicht.

Eine Studie aus Posen von Joachimiak, Jaracz und Jaracz (International Journal of Bipolar Disorders 2022) untersuchte 33 remittierte bipolare Patienten und 32 Gesunde mit verkehrspsychologischen Computertests. Patienten unter Lithium brauchten im COT-F-Test im Mittel etwa 2 Sekunden länger als die übrigen Patienten. Weil die meisten weitere Medikamente nahmen, mahnen die Autoren zur Vorsicht. Sie halten eine persönliche Beurteilung der Fahreignung für besser als allgemeine Empfehlungen.

Die US-Arzneimittelbehörde FDA verlangt in der Fachinformation (Stand 12/2018), Patienten auf Schläfrigkeit vor allem zu Behandlungsbeginn hinzuweisen und zur Vorsicht beim Führen von Fahrzeugen zu raten. Der Patientenleitfaden rät sogar, zu Beginn der Einnahme nicht zu fahren; das ist strenger als die deutsche Literatur, die eine initiale Sedierung nennt. Als Zielbereich gibt die FDA 0,8 bis 1,2 mEq/l in der Akutbehandlung und 0,8 bis 1 mEq/l in der Erhaltungstherapie an und warnt vor Vergiftungen schon nahe therapeutischer Konzentrationen.

Am rechtlichen Maßstab ändert das nichts. Für die Fahreignung in Deutschland bleiben Anlage 4 FeV und die Begutachtungsleitlinien maßgeblich. Die internationalen Daten stützen aber den Ansatz, auf den individuellen Leistungsbefund abzustellen und nicht auf die bloße Verordnung.

Die bipolare Störung in Nr. 7.5 der Anlage 4 FeV

Die Anlage 4 zur FeV führt die bipolare Störung nicht unter eigenem Namen, sondern unter den affektiven Psychosen in Nr. 7.5. Hentschel nennt die affektiven Psychosen ausdrücklich unter den geistigen Störungen, die nach § 11 Abs. 1 S. 2 FeV in Verbindung mit Nr. 7 Anlage 4 ungeeignet machen können (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 2 StVG Rn. 66). Die einzelnen Unternummern ordnen die Eignung nach dem Krankheitsstadium:

Nr. Anlage 4	Lage	Gruppe 1	Gruppe 2	Auflagen
7.5.1	alle Manien und sehr schwere Depressionen	nein	nein	keine
7.5.2	nach Abklingen der manischen Phase und der relevanten Symptome einer sehr schweren Depression	ja, wenn nicht mit einem Wiederauftreten gerechnet werden muss, ggf. unter medikamentöser Behandlung	ja bei Symptomfreiheit	regelmäßige Kontrollen
7.5.3	mehrere manische oder sehr schwere depressive Phasen mit kurzen Intervallen	nein	nein	keine
7.5.4	nach Abklingen der Phasen	ja, wenn die Krankheitsaktivität geringer ist und mit einem Verlauf in der früheren Schwere nicht mehr gerechnet werden muss	nein	regelmäßige Kontrollen

Diese Tabelle (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., Anlage 4 FeV Nr. 7.5) gilt nach Vorbemerkung 3 der Anlage nur für den Regelfall; Kompensation durch Gewöhnung, besondere Einstellung oder Verhaltenssteuerung bleibt möglich (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 11 FeV Rn. 19; BVerwG NJW 2017, 3318). Wie die depressive Seite der Erkrankung zu bewerten ist, habe ich auf der Seite zu Depression und Fahrerlaubnis ausgeführt. Die Hypothese der Beurteilungskriterien zu psychischen Erkrankungen erläutert die Seite zur psychischen Erkrankung in der Fahreignungsbegutachtung.

Warum die manische Phase schwerer wiegt

Die Begutachtungsleitlinien behandeln Manie und Depression nicht gleich. Nach ihrer Begründung sind in affektiven Phasen emotionale Funktionen gestört, nicht die Intelligenz; die depressive Erkrankung beeinträchtigt die Anpassungs- und Leistungsfähigkeit am Steuer daher nur in sehr schweren Phasen. In manischen Phasen ist dagegen schon bei geringer Symptomausprägung mit Beeinträchtigungen zu rechnen (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12.4, Begründung). Deshalb stellt Nr. 7.5.1 Anlage 4 FeV alle Manien den sehr schweren Depressionen gleich.

Klinisch kennzeichnen Brunnauer und Laux die Manie durch gehobene Stimmung mit Kritikminderung, Antriebssteigerung, Ideenflucht, vermindertes Schlafbedürfnis und Selbstüberschätzung (Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 8). Diese Merkmale betreffen genau die Risikoeinschätzung im Verkehr. Besonders schwierig sind gemischte Episoden mit depressiven und (hypo-)manischen Anteilen (ICD-10 F31.6); für sie verlangen die Autoren eine engmaschige, am individuellen Verlauf orientierte Bewertung, ohne dass empirische Daten vorliegen. Lithium soll genau diese Phasen verhindern; seine Wirksamkeit ist damit Teil der Prognose.

Medikamentöse Prävention als Teil der Eignung

Der Leitsatz zu den affektiven Psychosen nimmt die Phasenprophylaxe ausdrücklich auf. Nach Abklingen der Manie ist in der Regel von angepasstem Verhalten auszugehen, wenn mit einem Wiederauftreten „ggf. unter regelmäßig kontrollierter medikamentöser Prävention“ nicht mehr gerechnet werden muss (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12.4, Leitsätze Gruppe 1). Bei mehreren Phasen mit kurzen Intervallen ist der Verlauf nach dem Leitsatz besonders dann nicht absehbar, wenn keine Phasenprophylaxe erfolgt. Die bei Brunnauer/Graw/Laux wiedergegebene Fassung der Leitlinien mit Stand Juni 2022 spricht an dieser Stelle von Rezidivprophylaxe.

Bei Antidepressiva oder Antipsychotika fragt die Begutachtung vor allem, ob das Medikament selbst die Leistung mindert; das habe ich auf den Seiten zu Antidepressiva und Fahreignung und zu Antipsychotika am Steuer dargestellt. Bei Lithium steht die Gegenrichtung im Vordergrund: Die zuverlässige Einnahme ist das Argument für die Eignung. Hentschel weist zugleich darauf hin, dass eine Ungeeignetheit, bei der mit dem Ausbruch der Krankheit jederzeit zu rechnen ist, nicht durch die Auflage regelmäßiger fachärztlicher Untersuchungen behoben werden kann (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 2 StVG Rn. 66 mit BVerwG VRS 28, 469, dort zu Resten einer Schizophrenie).

Nr. 9.6 Anlage 4 FeV: wann die Dauermedikation selbst zählt

Lithium fällt weder unter das Betäubungsmittelgesetz noch unter Cannabisrecht. Nr. 9.1 Anlage 4 FeV ist deshalb von vornherein nicht berührt. Selbst bei betäubungsmittelhaltigen Arzneimitteln verdrängen Nr. 9.4 und Nr. 9.6.2 die Nr. 9.1 als speziellere Regelungen (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 2 StVG Rn. 65a mit OVG Bautzen BA 2009, 296 und VGH Mannheim NZV 2013, 261). Für die Dauerbehandlung mit Lithium bleibt allein Nr. 9.6: Die Eignung fehlt bei einer Vergiftung (Nr. 9.6.1) oder bei einer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit unter das erforderliche Maß (Nr. 9.6.2).

Die Leitsätze in Kap. 3.14.2 der Begutachtungsleitlinien verneinen die Eignung beider Gruppen, solange nachgewiesene Intoxikationen und leistungsmindernde Arzneimittelwirkungen nicht völlig abgeklungen sind. Die Begründung verweist für Stoffe mit eigenen gefährlichen Nebenwirkungen oder Intoxikationssymptomen ausdrücklich auf das Kapitel über affektive Psychosen (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.14.2, Begründung). Der Kommentar nennt als Risiko außerdem versehentliche oder schleichende Fehldosierungen, etwa bei Niereninsuffizienz. Bei Lithium, dessen Blutspiegel nach den Leitlinien regelmäßig bestimmt wird, ist das nach meiner Einschätzung der sachliche Kern von Nr. 9.6.1.

Graw und Musshoff unterscheiden drei Konstellationen: Krankheit und Medikation sind weitgehend symptomlos (Variante A), die Krankheitssymptome sind trotz Medikation fahrrelevant (Variante B) oder die Wirkung des Medikaments ist fahrrelevant (Variante C). In den Varianten B und C fehlt die Eignung aus medizinischer Sicht wohl grundsätzlich (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.14.2, Kommentar Nr. 1). Kann eine fahreignungsrelevante Therapie nicht geändert werden, ohne den Behandlungserfolg zu gefährden, geht der Kommentar von fehlender Eignung aus. Einzelheiten zur Hypothese M 1 enthält die Seite zur Dauermedikation mit fahrsicherheitsrelevanten Arzneimitteln.

Einstellung, Dosisänderung und Absetzen

Kritisch sind nach dem Kommentar die Aufdosierung, die Umstellung und das Absetzen eines Medikaments, also auch von Lithium; diese Phasen muss der Gutachter einzelfallbezogen würdigen (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12, Abschnitt Psychopharmaka). Für Lithium kommt die initiale Sedierung hinzu. Die Begründung zu Kap. 3.14.2 verlangt in der Initialphase jeder Arzneimittelbehandlung eine besonders sorgfältige ärztliche Überwachung und später den Nachweis, dass die Therapie weiter ärztlich geführt wird.

Eine testpsychologische Abklärung der Leistungsfähigkeit ist nach dem Kommentar erst angezeigt, wenn der Krankheitsverlauf stabil, die Einstellung befriedigend und die Medikation über längere Zeit unverändert ist (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.14.2, Kommentar Nr. 1). Für die Verteidigung hat das eine praktische Folge: Eine Begutachtung kurz nach Entlassung und während der Lithium-Einstellung kann nach meiner Einschätzung ein schlechteres Bild liefern, als es dem stabilen Zustand entspricht. Ich beantrage deshalb regelmäßig eine angemessene Frist, wenn die Behörde unmittelbar nach dem Klinikaufenthalt ein Gutachten verlangt.

Spiegelkontrolle und Adhärenz als Nachweis

Die Begutachtung einer Lithium-Prophylaxe steht und fällt mit dem Nachweis der Adhärenz. Brunnauer und Laux verlangen bei affektiven Erkrankungen ausreichende Krankheitseinsicht, Compliance und Adhärenz sowie eine fortlaufende fachärztliche Überwachung mit Plasmaspiegelbestimmungen und Beachtung der Begleitmedikation (Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 8). Der Kommentar zu Kap. 3.14.2 hebt hervor, dass die Medikations-Compliance etwa bei Epilepsie über Spiegelbestimmungen laboranalytisch überprüft wird, im Regelfall aber nur über Selbstangaben und das klinische Bild.

Bei Lithium ist das anders, weil der Spiegel ohnehin Teil der Behandlung ist. Wer eine Reihe von Laborbefunden über die vierteljährlichen Kontrollen vorlegen kann, belegt Einnahme und Überwachung zugleich. Die Beurteilungskriterien behandeln die Compliance bei einer Grunderkrankung ausdrücklich nicht in den M-Kriterien, sondern weisen sie in der Regel einem zusätzlichen ärztlichen Gutachten zur Grunderkrankung zu (Beurteilungskriterien, Kap. B.5). Lithium selbst erscheint in der dortigen Aufzählung fahrsicherheitsrelevanter Arzneistoffe nicht; Carbamazepin wird bei den Antikonvulsiva genannt.

Leistungsfähigkeit nach Anlage 5 FeV trotz Remission

Eine abgeklungene Phase bedeutet noch nicht, dass die Leistungsfähigkeit vollständig zurückgekehrt ist. Trotz remittierter affektiver Symptomatik bestehen bei 21 bis 30 % der unipolar und bipolar erkrankten Patienten erhebliche kognitive Beeinträchtigungen (Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 8). Für remittierte bipolare Patienten unter Lithium oder Lamotrigin lag der Anteil der nicht fahrsicheren nach Segmiller et al. bei etwa 17 %. Verkehrsrelevante Leistungseinbußen im Sinne der Anlage 5 FeV sind nach den Autoren in der Regel auszuschließen. Sie empfehlen auch bei teilremittierten Patienten eine Leistungsuntersuchung, die um eine neuropsychologische Untersuchung oder eine psychologische Fahrverhaltensbeobachtung erweitert werden kann.

Der Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien formuliert die Schwelle über Ratingskalen: Für die Gruppe 1 sollte allenfalls noch ein leichtes depressives Syndrom vorliegen, für die Gruppe 2 weitgehende Symptomfreiheit, etwa ein HAMD-Wert unter 7 (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12, Abschnitt Affektive Psychosen). Bei manischer Vorgeschichte nennen Brunnauer und Laux die Young-Mania-Rating-Scale als Instrument. Wie die Testung abläuft und welche Werte gelten, erläutert die Seite zu den Leistungstests in der Begutachtung.

Gruppe 2: Lkw, Bus und Fahrgastbeförderung

Für die Klassen C, C1, CE, C1E, D, D1, DE, D1E und die Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung gelten auch unter Lithium strengere Maßstäbe. Nach einer einzelnen abgeklungenen Phase verlangt Nr. 7.5.2 Anlage 4 FeV Symptomfreiheit; nach mehreren Phasen mit kurzen Intervallen schließt Nr. 7.5.4 die Gruppe 2 aus. Der Leitsatz für die Gruppe 2 fasst das so, dass nach mehreren depressiven oder manischen Phasen in der Regel nicht von angepasstem Verhalten auszugehen ist (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12.4, Leitsätze Gruppe 2).

Für Berufskraftfahrer unter Lithium ist das die eigentliche Hürde. Die Medikation mit Lithium schließt die Gruppe 2 nicht aus; maßgeblich sind Symptomfreiheit, Phasenzahl und Intervalle. Brunnauer und Laux weisen darauf hin, dass je nach Erkrankung, Schweregrad, Verlauf und Anforderungsprofil, ausdrücklich auch bei Berufskraftfahrern, unterschiedlich lange Stabilisierungsphasen zu berücksichtigen sind (Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 8). Eine bestimmte Mindestdauer nennen sie nicht. Nach meiner Einschätzung sollte die Akte für die Gruppe 2 deshalb eine lückenlose Dokumentation der Phasenfreiheit enthalten.

Wann die Behörde ein Gutachten anordnen darf

Die Fahrerlaubnisbehörde darf ein ärztliches Gutachten nach § 11 Abs. 2 FeV nur verlangen, wenn ihr konkrete Tatsachen bekannt sind, die den hinreichenden Verdacht fehlender oder eingeschränkter Eignung begründen (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 11 FeV Rn. 27a). Es genügt, dass die Tatsachen auf eine Erkrankung nach Anlage 4 hinweisen; feststehen muss sie nicht (§ 11 FeV Rn. 27 mit VGH München NZV 2019, 39). Eine Anordnung „ins Blaue hinein“ ist rechtswidrig.

Die bloße Verordnung von Lithium ist nach meiner Einschätzung für sich allein keine solche Tatsache, denn sie belegt zunächst nur eine behandelte und überwachte Erkrankung. Eine Entscheidung dazu habe ich in den Kommentaren nicht gefunden. Zu bedenken ist, dass Erkrankungen der Anlage 4 nach Hentschel die Vermutung der Fahreignungsrelevanz in sich tragen (§ 11 FeV Rn. 19 mit OVG Schleswig zfs 2017, 537 = NZV 2017, 542).

Typische Anlässe sind eine polizeiliche Mitteilung über einen Einsatz während einer manischen Phase oder ein Unfall mit anschließender Unterbringung. Polizeiliche Mitteilungen nach § 2 Abs. 12 StVG sind grundsätzlich verwertbar, wenn sie Anhaltspunkte enthalten und nicht substantiiert erschüttert werden (§ 11 FeV Rn. 27a).

Die Anordnung muss außerdem verhältnismäßig sein. Bei Erkrankungen, die in der Mehrzahl der Fälle keine Ungeeignetheit begründen, verlangt der VGH München eine Vorabklärung, etwa durch Vorlage von Attesten der behandelnden Ärzte im Rahmen einer Anhörung (§ 11 FeV Rn. 24b mit VGH München 9.10.2018, 11 CS 18.1809, BeckRS 2018, 25000). Wie sich eine Anordnung angreifen lässt, steht auf der Seite Gutachtenanordnung angreifen.

Wer begutachtet und was das Gutachten klären muss

Für affektive Psychosen bestimmen die Leitsätze, dass die Begutachtung nur durch einen Facharzt für Psychiatrie erfolgen kann (Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl., Kap. 3.12.4, Leitsätze). Bei einem Betroffenen unter Lithium ist deshalb in aller Regel ein Psychiater zu beauftragen.

Die Behörde legt in der Anordnung nach § 11 Abs. 2 S. 3 FeV fest, welche Arztgruppe das Gutachten erstellt; weicht sie von den Begutachtungsleitlinien ab, muss sie das begründen (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 11 FeV Rn. 46a). Der beauftragte Facharzt mit verkehrsmedizinischer Qualifikation soll nach § 11 Abs. 2 S. 5 FeV nicht zugleich der behandelnde Arzt sein. Hentschel begründet das mit dem in aller Regel bestehenden Interessenkonflikt (VGH München SVR 2013, 37) und dem Vertrauensverhältnis zum Patienten (§ 11 FeV Rn. 27 mit VGH München NZV 2016, 599).

Inhaltlich muss das Gutachten bei Lithium beide Achsen trennen: die Prognose der Grunderkrankung nach Nr. 7.5 und die Wirkung der Dauermedikation nach Nr. 9.6. Der Kommentar zu Kap. 3.14.2 nennt die Prüffragen nach ärztlicher Indikation und Überwachung, Beigebrauch, Therapiephase, Stabilität, Adhärenz, verkehrsrelevanten Auswirkungen und Kompensation. Das Fallbeispiel bei Brunnauer/Graw/Laux (Kap. 8) zeigt den Aufbau einer solchen Fragestellung bis zu Auflagen und Nachuntersuchungen. Bringt der Betroffene ein rechtmäßig angeordnetes Gutachten grundlos nicht bei, darf die Behörde nach § 11 Abs. 8 FeV auf die Nichteignung schließen (§ 11 FeV Rn. 55 mit BVerwG NJW 2005, 3081).

Auflagen, Beschränkungen und Nachuntersuchungen

Ist der Betroffene nur bedingt geeignet, muss die Behörde die Fahrerlaubnis mit Beschränkungen oder Auflagen erteilen, wenn diese den Eignungsmangel vollständig ausgleichen (§ 2 Abs. 4 S. 2 StVG, § 23 Abs. 2 FeV); vor einer Entziehung ist nach § 46 Abs. 2 FeV zu prüfen, ob solche Maßnahmen genügen (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 2 StVG Rn. 70). Die Anlage 4 sieht in Nr. 7.5.2 und Nr. 7.5.4 regelmäßige Kontrollen vor. Für die Lithium-Prophylaxe liegt nahe, diese Kontrollen mit den ohnehin stattfindenden psychiatrischen Terminen und Spiegelbestimmungen zu verbinden.

In der Studie von Segmiller et al. an Patienten unter Lithium oder Lamotrigin wurde für einen Teil der Patienten eine Umkreisbeschränkung als Auflage erwogen. Hentschel weist darauf hin, dass Beschränkungen und Auflagen nur bei körperlichen und geistigen Mängeln in Betracht kommen; ein Verstoß gegen eine Auflage ist ordnungswidrig nach § 75 Nr. 9 FeV, ein Verstoß gegen eine Beschränkung strafbar nach § 21 StVG (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 2 StVG Rn. 70). Ein Eignungsgutachten muss danach die Frage der bedingten Eignung ohne Weiteres mit umfassen. Fehlt dazu jede Aussage, ist das Gutachten nach meiner Einschätzung unvollständig.

Bußgeld- und Strafrecht

Lithium steht nicht in der Anlage zu § 24a StVG; die Liste nennt Heroin, Morphin, Cocain, Amfetamin, Designer-Amfetamine und Metamfetamin (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 24a StVG, Anlage). Eine Ordnungswidrigkeit nach § 24a Abs. 2 StVG scheidet damit aus. § 316 StGB setzt ein berauschendes Mittel voraus; für Medikamente gilt dieselbe Begriffsbestimmung wie für andere Rauschmittel (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 316 StGB Rn. 60). Dass Lithium kein berauschendes Mittel ist, entspricht meiner Einschätzung der Wirkweise; die Kommentierung äußert sich zu dem Stoff nicht.

Näher liegt § 315c Abs. 1 Nr. 1 Buchst. b StGB. Er erfasst jeden geistigen oder körperlichen Mangel, der die Fahrsicherheit aufheben kann, ausdrücklich auch Psychosen und fahrleistungsmindernde, nicht berauschende Medikamente, setzt aber eine konkrete Gefährdung voraus (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 315c StGB Rn. 3, 5 mit BGH NStZ 2020, 297 Rn. 23).

Wer in einer akuten Manie fährt, fällt eher unter diese Vorschrift als jemand, der stabil auf Lithium eingestellt ist. Aus den Warnhinweisen des Beipackzettels allein kann nicht auf Vorsatz geschlossen werden (§ 315c StGB Rn. 46). Einzelheiten zur Gefährdung stehen auf der Seite zu § 315c StGB und dem Beinaheunfall.

Ein Praxisfall im Einzelnen: Lithium nach der ersten Manie

Der folgende Fall ist ein anonymisierter Praxisfall; die Einzelheiten sind verändert. Der Betroffene, Inhaber der Klassen B und C, wurde während einer ersten manischen Episode von der Polizei nach einer auffälligen Fahrt angehalten und anschließend stationär psychiatrisch behandelt. Die Klinik stellte eine Bipolar-I-Störung fest und stellte ihn auf Lithium ein. Die Polizei teilte den Vorgang der Fahrerlaubnisbehörde mit. Ein Atemalkoholtest und ein Drogenvortest waren negativ.

Die Behörde forderte den Betroffenen nach § 11 Abs. 2 FeV auf, ein Gutachten eines Facharztes für Psychiatrie mit verkehrsmedizinischer Qualifikation beizubringen. Die Fragestellung lautete, ob eine Erkrankung nach Nr. 7 Anlage 4 FeV vorliegt, ob er den Anforderungen der Gruppen 1 und 2 trotz dieser Erkrankung gerecht wird, ob die Medikation die Leistungsfähigkeit nach Nr. 9.6 beeinträchtigt und welche Auflagen erforderlich sind. Sie stützte sich auf die polizeiliche Mitteilung und den Entlassungsbericht. Die Anordnung war anlassbezogen; die Manie fällt unter Nr. 7.5.1, und ihr Abklingen war zu klären.

Den Antrag, das Gutachten vom behandelnden Psychiater erstellen zu lassen, lehnte die Behörde unter Hinweis auf § 11 Abs. 2 S. 5 FeV ab. Auf einen begründeten Antrag hin verlängerte sie aber die Beibringungsfrist, damit die Untersuchung nicht in die Einstellungsphase fiel. Der Gutachter stellte nach mehreren Monaten fest, dass die manische Phase abgeklungen war, die Lithium-Spiegel in den vierteljährlichen Kontrollen dokumentiert waren und die Leistungsuntersuchung nach Anlage 5 FeV die Anforderungen beider Gruppen erfüllte.

Rechtlich ordnete der Gutachter den Fall Nr. 7.5.2 Anlage 4 FeV zu. Für die Gruppe 1 bejahte er die Eignung unter medikamentöser Prävention mit Lithium und regelmäßigen fachpsychiatrischen Kontrollen; Hinweise auf eine Vergiftung oder Leistungsminderung nach Nr. 9.6 fand er nicht. Für die Klasse C bejahte er die Eignung nach Nr. 7.5.2, weil Symptomfreiheit bestand, empfahl aber wegen der noch kurzen Stabilisierungsphase eine Nachuntersuchung. Die Behörde beließ die Fahrerlaubnis beider Klassen mit der Auflage regelmäßiger fachpsychiatrischer Kontrollen und einer Nachuntersuchung (§ 46 Abs. 2, § 23 Abs. 2 FeV).

Häufig gestellte Fragen

Darf ich mit Lithium Auto fahren?

Ja, in der Regel schon, wenn die akute Phase abgeklungen ist, Sie stabil eingestellt sind und keine verkehrsrelevanten Leistungseinbußen bestehen. Nach Nr. 7.5.2 Anlage 4 FeV ist die Eignung für die Gruppe 1 dann gegeben, wenn mit einem Wiederauftreten der Phase nicht zu rechnen ist, gegebenenfalls unter medikamentöser Behandlung. In der Einstellungsphase sollten Sie wegen der möglichen initialen Sedierung nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt fahren.

Darf die Behörde schon wegen meiner Medikamente ein Gutachten verlangen?

Nach meiner Einschätzung reicht die bloße Verordnung eines Stimmungsstabilisierers dafür allein nicht aus; eine Entscheidung dazu habe ich in den Kommentaren nicht gefunden. Die Behörde braucht nach § 11 Abs. 2 FeV konkrete Tatsachen, die auf eine Erkrankung nach Anlage 4 oder eine Leistungsminderung hinweisen; eine Anordnung auf bloßen Verdacht ist rechtswidrig (Hentschel/König, StVR, 48. Aufl., § 11 FeV Rn. 27a). Die Mitteilung einer Hausärztin, es bestünden Zweifel, genügt nach dem VGH München nicht, solange sie weder Diagnose noch Symptome nennt (VGH München NZV 2019, 39). Die Behörde darf dann aber Berichte der behandelnden Ärzte anfordern.

Ist Lithium ein Betäubungsmittel, sodass mir der Führerschein automatisch entzogen wird?

Nein, Lithium ist kein Betäubungsmittel, und Nr. 9.1 Anlage 4 FeV ist nicht anwendbar. Maßgeblich ist allein, ob die Dauerbehandlung zu einer Vergiftung oder zu einer Leistungsminderung unter das erforderliche Maß führt (Nr. 9.6 Anlage 4 FeV). Daneben wird die Grunderkrankung nach Nr. 7.5 beurteilt.

Kann mein Psychiater das Gutachten für die Behörde schreiben?

Nur ausnahmsweise, denn der Facharzt mit verkehrsmedizinischer Qualifikation soll nach § 11 Abs. 2 S. 5 FeV nicht zugleich Ihr behandelnder Arzt sein. Ihr Psychiater kann aber Befundberichte und die Laborwerte der Lithium-Kontrollen beisteuern, die der Gutachter auswertet. Diese Unterlagen sind oft der wichtigste Baustein.

Wie lange nach einer manischen Phase muss ich warten?

Eine feste Frist nennen weder die Anlage 4 noch die Begutachtungsleitlinien. Entscheidend ist, dass die Phase abgeklungen ist und mit einem Wiederauftreten nicht gerechnet werden muss; das hängt von Schweregrad, Verlauf und Behandlung ab. Brunnauer und Laux betonen, dass die Stabilisierungsphase je nach Anforderungsprofil unterschiedlich lang zu bemessen ist.

Was passiert, wenn ich den Stimmungsstabilisierer eigenmächtig absetze?

Sie gefährden damit nicht nur Ihre Gesundheit, sondern auch die Grundlage Ihrer Fahreignung. Nach den Leitsätzen kann bei wiederholten Phasen angepasstes Verhalten nur angenommen werden, wenn die Krankheitsaktivität, gegebenenfalls durch eine medikamentöse Prävention, geringer geworden ist; das muss durch regelmäßige psychiatrische Kontrollen belegbar sein. Das Absetzen von Lithium gehört nach dem Kommentar zudem zu den kritischen Therapiephasen.

Quellen und Normen

Normen: § 2 Abs. 4 und Abs. 12 StVG; § 11 FeV; § 23 Abs. 2 FeV; § 46 FeV; Anlage 4 zur FeV, Nr. 7.5 und Nr. 9.6; Anlage 5 zur FeV; § 24a StVG mit Anlage; § 316 StGB; § 315c StGB.

Rechtsprechung (zitiert nach Hentschel/König): BVerwG VRS 28, 469; BVerwG NJW 2005, 3081; BVerwG NJW 2017, 3318; BGH NStZ 2020, 297; OVG Bautzen BA 2009, 296; VGH Mannheim NZV 2013, 261; OVG Schleswig zfs 2017, 537 = NZV 2017, 542; VGH München SVR 2013, 37; VGH München NZV 2016, 599; VGH München NZV 2019, 39; VGH München 9.10.2018, 11 CS 18.1809, BeckRS 2018, 25000.

Schrifttum: Hentschel/König, Straßenverkehrsrecht, 48. Aufl. 2025, § 2 StVG Rn. 65a, 66, 70; § 11 FeV Rn. 19, 24b, 27, 27a, 46a, 55; Anlage 4 FeV Nr. 7.5, 9.6; § 316 StGB Rn. 60; § 315c StGB Rn. 3, 5, 46. Schubert/Huetten/Reimann/Graw, Kommentar zu den Begutachtungsleitlinien, 3. Aufl. 2018, Kap. 3.12, 3.12.4 und 3.14.2. Brunnauer/Graw/Laux, Fahreignung bei psychischen Erkrankungen, 2. Aufl., Kap. 8 und 12. Urteilsbildung in der Fahreignungsbegutachtung, Beurteilungskriterien, Kap. B.5.

Ihr Weg zur kostenlosen Ersteinschätzung

Liegt Ihnen eine Anordnung nach § 11 Abs. 2 FeV vor oder droht nach einer manischen Phase die Entziehung, senden Sie mir das Schreiben der Behörde, den Entlassungsbericht und, soweit vorhanden, Ihre Laborbefunde zu den Lithium-Spiegeln. Ich prüfe zunächst, ob die Anordnung auf konkreten Tatsachen beruht, ob die Fragestellung Krankheit und Medikation trennt und ob die gesetzte Frist eine Begutachtung außerhalb der Einstellungsphase erlaubt.

Die erste Einschätzung ist für Sie kostenlos. Sie erhalten eine Rückmeldung, welche Unterlagen noch fehlen und ob sich eine Stellungnahme vor Ablauf der Frist empfiehlt.