Substitutionsbehandlung: Sichtvergabe, Take-Home und Diamorphin nach der BtMVV

Kaum ein Bereich des Betäubungsmittelrechts führt so häufig zu Ermittlungsverfahren gegen Ärzte wie die Substitutionsbehandlung. Das liegt an einer Besonderheit: Der Arzt verschreibt hier ein Betäubungsmittel an einen Abhängigen, also gerade an denjenigen, den das Gesetz sonst schützen will. Die Grenze zwischen sachgerechter Therapie und Straftat verläuft dabei nicht entlang der Dosis, sondern entlang der Frage, ob die Anwendung im Sinne des § 13 Abs. 1 BtMG begründet war, und ob die Vorgaben des § 5 BtMVV eingehalten wurden.

Ich verteidige Ärzte in solchen Verfahren und erlebe regelmäßig zwei Dinge. Zum einen wird der Vorwurf oft an Regeln gemessen, die es so nicht mehr gibt: Die Verordnung vom 15. März 2023 hat die Take-Home-Fristen grundlegend geändert, und die Neufassung von 2017 hat zentrale Pflichten abgeschafft. Zum anderen wird übersehen, dass die Richtlinien der Bundesärztekammer eine gesetzliche Vermutungswirkung auslösen, wer sich an sie hält, hat den anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft für sich.

Bei der Substitutionsbehandlung greifen drei Linien ineinander, § 13 Abs. 1 BtMG, § 5 BtMVV und die Richtlinien der Bundesärztekammer. Wer sie auseinanderhält, erkennt schnell, welcher Teil eines Vorwurfs überhaupt tragfähig ist.

Das Wichtigste in Kürze

• Die Substitutionsbehandlung ist nach § 13 Abs. 1 BtMG ärztliche Behandlung und damit erlaubter Umgang mit Betäubungsmitteln.
• Die Einzelheiten regelt die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung; ihre Verletzung kann den erlaubten Umgang entfallen lassen.
• Wer das Substitutionsmittel an eine andere Person weitergibt, verwirklicht eine Abgabe nach § 29 Abs. 1 BtMG, auch wenn es für ihn selbst verschrieben war.
• Führt die Abgabe leichtfertig zum Tod des Empfängers, greift § 30 Abs. 1 Nr. 3 BtMG mit einer Mindestfreiheitsstrafe von zwei Jahren.
• Für den verschreibenden Arzt kommt bei Verstößen gegen den anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft eine Strafbarkeit nach § 29 Abs. 1 BtMG und bei Todesfolge nach § 222 StGB in Betracht.
• Der sogenannte Take-home-Bedarf darf nicht an Dritte gelangen und ist vor dem Zugriff anderer zu sichern.
• Lässt sich die Weitergabe nicht beweisen, endet das Verfahren nach § 170 Abs. 2 StPO; die Behandlung selbst wird dadurch nicht in Frage gestellt.

Inhaltsverzeichnis

• Das Wichtigste in Kürze
• Was die Substitutionsbehandlung rechtlich ist
• Die Ziele des § 5 Abs. 2 BtMVV
• Wann die Substitutionsbehandlung begründet ist
• Qualifikation, Konsiliarverfahren und Vertretung
• Die zulässigen Substitutionsmittel
• Sichtvergabe als Grundsatz
• Take-Home: 7 Tage, 30 Tage und die Grenzen
• Diamorphin nach § 5a BtMVV
• Substitutionsregister, Heime und Hospize
• Die Strafbarkeit des Arztes
• Ansatzpunkte der Verteidigung
• Fallbeispiel aus der Praxis
• Häufige Fragen
• Gesetzestexte und weiterführende Quellen
• Kostenlose Ersteinschätzung

Was die Substitutionsbehandlung rechtlich ist

Begriff und Anwendungsbereich

Rechtlich meint Substitution schlicht die Anwendung eines Substitutionsmittels (§ 5 Abs. 1 S. 1 BtMVV). Als Substitutionsmittel gelten ärztlich verschriebene Betäubungsmittel, die ein opioidabhängiger Patient als Teil eines Therapiekonzepts erhält, um eine Abhängigkeit zu behandeln, die auf dem Missbrauch von Opioiden beruht, gleichgültig, ob diese erlaubt erworben, unerlaubt erworben oder unerlaubt erlangt wurden (Patzak/Fabricius, BtMG, 11. Aufl., BtMVV § 5 Rn. 1 bis 8).

Der Gesetzgeber hat den früheren Begriff „Opiat“ durch „Opioid“ ersetzt. Damit sind auch vollsynthetische Wirkstoffe wie Fentanyl erfasst. Die Kehrseite: Wer ausschließlich von Stoffen abhängig ist, die keine Opioide sind, darf nicht substituiert werden (BGH NStZ 1998, 414). Die Abhängigkeit ist nach den Kriterien der ICD-Klassifikation F11.2 festzustellen.

Eine wichtige Abgrenzung betrifft die Schmerztherapie. Entwickelt ein Patient eine Abhängigkeit als Nebenwirkung rechtmäßig verordneter Opioide, ohne diese missbräuchlich zu verwenden, liegt keine Substitutionsbehandlung vor; die Behandlung richtet sich dann allein nach § 13 Abs. 1 BtMG (BtMVV § 5 Rn. 6). Berechtigt sind im Übrigen nur Ärzte, Zahnärzte und Tierärzte sind ausgeschlossen (Rn. 8).

Die Ziele des § 5 Abs. 2 BtMVV

Das Leitziel formuliert § 5 Abs. 2 S. 1 BtMVV: Angestrebt werden soll die Opioidabstinenz. Auf das Wort „anstreben“ kommt es an. Anders als nach der früheren Fassung ist die Abstinenz kein zwingendes Endziel mehr, und gemeint ist ohnehin nur die Abstinenz vom ärztlich verordneten Substitut. Eine ärztlich begleitete Langzeitsubstitution ist damit zulässig (BtMVV § 5 Rn. 11).

Was bleibt, ist das Ziel, den Konsum illegal beschaffter Opioide zu beenden. Hier zieht der Kommentar eine klare Linie: Nimmt ein Arzt über Jahre hin, dass sein Patient neben dem Substitut Straßenheroin konsumiert, ohne dagegen etwas zu unternehmen, verfehlt die Behandlung ihren Zweck; lässt sich der Beikonsum nicht eindämmen, ist abzubrechen. Die Motivationsarbeit gehört in die Patientenakte (Rn. 12).

§ 5 Abs. 2 S. 2 BtMVV nennt (nicht abschließend) fünf wesentliche Ziele: das Überleben sichern, den Gesundheitszustand bessern und stabilisieren, den Konsum unerlaubt beschaffter Opioide beenden, die Behandlung von Begleiterkrankungen unterstützen und die Risiken während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt verringern. Die Bundesärztekammer ergänzt weitere Ziele, etwa die Reduktion riskanter Applikationsformen, eine bessere Lebensqualität, weniger Straffälligkeit und gesellschaftliche Teilhabe (Rn. 15).

Praktisch wichtig ist der Umgang mit Beikonsum, der keine Opioide betrifft. Konsumiert der Patient etwa Cannabis, steht das der Fortsetzung nicht entgegen, solange dadurch keine gesundheitliche Gefährdung eintritt und sich der Konsum nicht anders kontrollieren lässt (Rn. 14). Die Strafbewehrung eines Verstoßes gegen die Therapieziele hat der Verordnungsgeber 2017 im Übrigen aufgehoben. Verfolgt der Arzt allerdings überhaupt keines der Ziele mehr, bleibt es bei der unbegründeten Verschreibung nach § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 lit. a BtMG (Rn. 30).

Wann die Substitutionsbehandlung begründet ist

Die entscheidende Weiche stellt nicht die BtMVV, sondern § 13 Abs. 1 BtMG. Eine Substitutionsbehandlung ist nur dann rechtmäßig, wenn die Anwendung des Betäubungsmittels begründet ist. Der Kommentar zerlegt das in sechs Prüfschritte (BtMVV § 5 Rn. 16 bis 29):

Eingangsuntersuchung und Indikation

Am Anfang stehen Untersuchung, Anamnese und Diagnose. Der Kommentar formuliert dazu einen Satz, den ich in Verfahren häufig zitiere: Die Diagnose darf nicht „auf Diktat des Patienten“ gestellt werden (Rn. 17). Wer sich der Hausordnung, dem Therapieprogramm und den ärztlichen Anweisungen nicht unterwirft, ist für die Behandlung nicht geeignet.

Die Richtlinien der Bundesärztekammer verlangen eine Abwägung zwischen dem Nutzen der Behandlung und den Gefahren unkontrollierten Konsums. Eingeleitet werden darf auch bei Patienten, die aktuell nicht konsumieren, etwa bei Inhaftierten mit hohem Rückfall- und Sterberisiko. Bei Jugendlichen, Heranwachsenden und erst seit kurzem Abhängigen ist besondere Sorgfalt geboten und in der Dokumentation zu begründen. Während und nach einer Schwangerschaft ist die Substitutionsbehandlung dagegen die Behandlung der Wahl (Rn. 19 f.).

Ultima Ratio und Kontraindikationen

§ 13 Abs. 1 S. 2 BtMG verlangt, dass der Zweck nicht auf andere Weise erreicht werden kann. Die Substitutionsbehandlung ist deshalb gegenüber der Abstinenztherapie nachrangig (Patzak/Fabricius § 29 Rn. 1145). Einen Vorrang der stationären Behandlung gibt es allerdings nicht; ist das Krankheitsbild ambulant nicht mehr beherrschbar, ist sie geboten. Der Kommentar bringt die Wertung auf den Punkt: Die Methadonvergabe verlängert die Krankheit und lässt sich nur als letztes Mittel, als lebenserhaltende Maßnahme rechtfertigen (§ 13 Rn. 22).

Als Kontraindikationen nennt der Kommentar Schwangerschaft, junges Alter, vorgetäuschte Abhängigkeit, Polytoxikomanie, Diabetes, gefährlichen Beigebrauch, unbehandelte Alkoholabhängigkeit, Leberzirrhose und Epilepsie. Unbegründet ist die Behandlung jedenfalls dann, wenn der Arzt erkannte Risikofaktoren medizinisch nicht beherrschen kann (BtMVV § 5 Rn. 22).

Verlaufskontrolle und Beikonsumkontrolle

Die frühere Pflicht zur wöchentlichen Konsultation ist entfallen; die Frequenz richtet sich heute nach dem Verlauf, wobei die Eindosierungsphase engmaschiger zu begleiten ist. Erforderlich bleibt aber ein echter Kontakt: eine körperliche Untersuchung oder ein Gespräch unter vier Augen. Der BGH hat für unzureichend gehalten, was sich auf Kontakte „am Tresen“, „im Vorbeigehen“ oder über das Mobiltelefon beschränkt (BGH NStZ 2012, 337 mAnm Winkler A&R 2012, 89; BtMVV § 5 Rn. 23 f.).

Der Beikonsum ist labordiagnostisch in unregelmäßigen Abständen zu kontrollieren. Dem Arzt steht dabei ein Beurteilungsspielraum zu; Beikonsum zwingt nicht zwingend zum Abbruch, solange berechtigte Aussichten bestehen, ihn in den Griff zu bekommen. Wichtig für die Verteidigung ist ein methodischer Punkt: Immunoassays wie RIA und ELISA tragen für sich allein keine weitreichenden Schlüsse. Sollen aus einem Befund therapeutische oder juristische Konsequenzen gezogen werden, ist eine Bestätigungsanalyse durch ein Fachlabor unbedingt erforderlich (Rn. 25 bis 27). Ein Ermittlungsverfahren, das sich allein auf Screening-Ergebnisse stützt, steht auf schwachem Grund.

Die psychosoziale Betreuung ist seit 2017 nicht mehr zwingend, soll aber regelhaft empfohlen werden; bei Jugendlichen und Heranwachsenden ist sie regelhaft vorzusehen (Rn. 28 f.).

Qualifikation, Konsiliarverfahren und Vertretung

Wer substituieren will, braucht die suchtmedizinische Qualifikation. Sie wird durch die 50-stündige Fortbildung „Suchtmedizinische Grundversorgung“ erworben (BtMVV § 5 Rn. 31).

Ohne diese Qualifikation ist eine Substitutionsbehandlung nicht ausgeschlossen, aber eng begrenzt. Der Arzt darf dann gleichzeitig höchstens zehn Patienten behandeln. Bis 2017 waren es drei, muss sich vor Beginn mit einem qualifizierten Arzt abstimmen und seine Patienten zu Beginn sowie mindestens einmal je Quartal beim Konsiliarius vorstellen. Eine Diamorphinbehandlung ist ihm verwehrt (§ 5 Abs. 4 BtMVV; Rn. 32 ff.). Wie relevant diese Regelung ist, zeigt eine Zahl: Nach dem Bericht des BfArM vom Januar 2023 nutzten im Jahr 2022 523 von 2.444 substituierenden Ärzten das Konsiliarverfahren, also 21 Prozent (Rn. 34).

Für die Vertretung gilt eine Staffelung: Ein qualifizierter Arzt darf zeitlich unbegrenzt vertreten, ein nicht qualifizierter nur ersatzweise und nur bis zu vier Wochen zusammenhängend, insgesamt höchstens zwölf Wochen im Jahr. Bei Diamorphin ist die Vertretung durch einen nicht qualifizierten Arzt ausgeschlossen. Die Zehn-Patienten-Grenze gilt im Vertretungsfall nicht, die vorherige Abstimmung ist außer im Notfall erforderlich und der Schriftwechsel zur Patientendokumentation zu nehmen (Rn. 35 bis 38).

Die Sanktion ist milder, als viele annehmen: Wer ohne Qualifikation und ohne Konsiliarius verschreibt oder ohne Abstimmung vertritt, begeht eine Ordnungswidrigkeit nach § 32 Abs. 1 Nr. 6 BtMG in Verbindung mit § 17 Nr. 10 BtMVV, keine Straftat (Rn. 40 bis 42).

Die zulässigen Substitutionsmittel

§ 5 Abs. 6 BtMVV lässt zur Substitutionsbehandlung zugelassene Arzneimittel zu, ferner Levomethadon, Methadon und Buprenorphin. Die Arzneiform darf (außer bei Diamorphin) nicht zur intravenösen Anwendung bestimmt sein; perkutane, sublinguale und inhalative Formen sind zulässig (Rn. 43 ff.). Buprenorphin ist ein partieller Antagonist: Etwa ein Fünftel der Opiatrezeptoren bleibt unbesetzt, was das Risiko eines tödlichen Atemstillstands senkt.

Codein und Dihydrocodein sind nur im begründeten Ausnahmefall zulässig. Der Verordnungsgeber nennt drei Konstellationen: Unverträglichkeit gegenüber Methadon und anderen Mitteln, ein mit Codein oder Dihydrocodein deutlich besserer Verlauf sowie der Fall, dass ein Patient nach mehrjähriger Codein-Substitution nicht zur Umstellung zu bewegen ist (BR-Drs. 252/01, 50; Rn. 49).

Die tatsächliche Verteilung zeigt der Bericht des Substitutionsregisters für 2022: Von 81.200 gemeldeten Patienten entfielen 37,8 Prozent auf Levomethadon, 34,5 Prozent auf Methadon, mit seit 15 Jahren fallender Tendenz, 23,7 Prozent auf Buprenorphin, 2,0 Prozent auf Morphin, 1,8 Prozent auf Diamorphin und je 0,1 Prozent auf Codein und Dihydrocodein (Rn. 50).

Jede Verschreibung zur Substitutionsbehandlung ist mit dem Buchstaben „S“ zu kennzeichnen. Das Unterlassen ist eine Ordnungswidrigkeit nach § 17 Nr. 1 BtMVV. Wer dagegen ein anderes als die zugelassenen Betäubungsmittel zur Substitution verschreibt oder Codein und Dihydrocodein ohne Ausnahmefall einsetzt, begeht eine Straftat nach § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 14 BtMG in Verbindung mit § 16 Nr. 2 lit. a BtMVV (Rn. 53 f.).

Sichtvergabe als Grundsatz

Der gesetzliche Normalfall der Substitutionsbehandlung ist nicht die Mitgabe, sondern die kontrollierte Einnahme unter Aufsicht. § 5 Abs. 7 BtMVV erlaubt das Überlassen zum unmittelbaren Verbrauch und, seit der 32. Betäubungsmittelrechts-Änderungsverordnung vom 18. Mai 2021, ausdrücklich auch das Verabreichen sowie die Anwendung entsprechend der arzneimittelrechtlichen Zulassung. Seit 2017 darf die Verschreibung dem Patienten zudem ausgehändigt werden; einen Rechtsanspruch darauf hat er nicht (§ 5 BtMVV Rn. 56 ff.).

Rechtlich entscheidend ist eine Abgrenzung, die im Ermittlungsverfahren häufig verkannt wird: Wer ein Substitutionsmittel zum sofortigen Verbrauch an Ort und Stelle erhält, erlangt keine Verfügungsgewalt darüber. Es fehlt also an einer Abgabe im Sinne des § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BtMG (Rn. 58; zur Abgrenzung ferner § 29 Rn. 1205, 1207). Sobald dem Patienten dagegen freigestellt wird, über das Mittel frei zu verfügen, liegt eine Abgabe vor, und diese ist außerhalb der §§ 5, 5a BtMVV strafbar.

Wer das Substitutionsmittel überlassen darf

Den Kreis der berechtigten Personen und Einrichtungen regelt § 5 Abs. 9 BtMVV abschließend. Erfasst sind der Arzt und sein medizinisches Personal in der eigenen oder einer fremden Praxis sowie beim Hausbesuch, ferner der Apotheker auf Grundlage einer Vereinbarung, ambulante Pflegedienste, Einrichtungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung, stationäre Rehabilitationseinrichtungen, Gesundheitsämter, Alten- und Pflegeheime sowie Hospize. Durch die Verordnung vom 15. März 2023 sind Justizvollzugsanstalten hinzugekommen sowie, in begründeten Fällen, anderes geeignetes Personal.

Der Apotheker darf beim Sichtbezug nicht zugleich abgeben. Der Wortlaut der Vorschrift spricht zwar von „Abgabe“; das ist redaktionell misslungen, denn gestattet sind allein das Überlassen, das Verabreichen und das Anwenden. Eine invasive Verabreichung darf ohnehin nur durch dasjenige Personal erfolgen, das die arzneimittelrechtliche Zulassung vorsieht (Rn. 67). Wer diese Grenze überschreitet, bewegt sich nicht mehr im Rahmen der erlaubten Substitutionsbehandlung.

Lagerung, Dosierautomat und typische Fehler

Für die Aufbewahrung gilt § 15 BtMG: Das Substitutionsmittel gehört in den Tresor. Unzulässig sind sowohl die Lagerung beim Patienten als auch das „Poolen“ von Restmengen, also das Sammeln nicht verbrauchter Anteile für spätere Vergaben (Rn. 69). Gerade dieser Punkt wird bei Durchsuchungen in Praxen mit Substitutionsbehandlung regelmäßig aufgegriffen, weil sich aus den Nachweisen nach §§ 13, 14 BtMVV rechnerisch ein Überhang ergibt, für den es keine patientenbezogene Erklärung gibt.

Ähnlich verhält es sich beim Dosierautomaten. Das Abteilen einer Dosis zum sofortigen Verbrauch ist zulässig. Wer dagegen im Voraus portioniert, um die Wochenendausgabe oder eine Take-Home-Vergabe vorzubereiten, erfüllt nach der Kommentierung den Tatbestand des § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BtMG (Rn. 70). Der Unterschied ist zeitlicher, nicht mengenmäßiger Natur, ein Umstand, der sich anhand der Dokumentation und der Automatenprotokolle häufig gut belegen lässt.

Eine praktisch wichtige Ausnahme enthält § 5 Abs. 7 S. 2 BtMVV für Codein und Dihydrocodein: Bestehen keine Anhaltspunkte für eine nicht bestimmungsgemäße Einnahme, darf dem Patienten nach dem Überlassen einer Dosis die für denselben Tag zusätzlich benötigte Menge in abgeteilten Einzeldosen ausgehändigt werden. Grund ist die kurze Halbwertszeit dieser Stoffe, die eine Einnahme alle sechs bis acht Stunden erfordert (Rn. 71).

Take-Home: 7 Tage, 30 Tage und die Grenzen

Die Take-Home-Verschreibung ist der praktisch wichtigste und zugleich strafrechtlich heikelste Teil der Substitutionsbehandlung. § 5 Abs. 8 BtMVV unterscheidet seit der Verordnung vom 15. März 2023 zwei Konstellationen, die in Ermittlungsakten oft vermengt werden, obwohl sie unterschiedliche Voraussetzungen haben: die Ausnahmeverschreibung für den noch nicht stabilen Patienten und die Regelverschreibung für den stabilen Patienten.

Die Ausnahme für bis zu sieben Tage

§ 5 Abs. 8 S. 1 Nr. 2 in Verbindung mit S. 2 BtMVV erlaubt eine Verschreibung für bis zu sieben Tage, wenn die Kontinuität der Behandlung nicht anderweitig gewährleistet werden kann. Die Regelung übernimmt § 6 Abs. 1 Nr. 3 der SARS-CoV-2-Arzneimittelversorgungsverordnung. Zuvor waren nur zwei Tage zulässig, bei einem Wochenende mit vorangehenden oder folgenden Feiertagen einschließlich Brückentag bis zu fünf Tage, das sogenannte Wochenendrezept (Rn. 72 ff.).

Vier Voraussetzungen müssen kumulativ vorliegen: Die Kontinuität ist nicht anderweitig zu gewährleisten, der Behandlungsverlauf lässt die Verschreibung zu, Risiken der Selbst- und Fremdgefährdung sind soweit wie möglich ausgeschlossen, und die Sicherheit sowie Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs bleiben unbeeinträchtigt (Rn. 74). Gedacht ist die Vorschrift für den Versorgungsnotstand: das ländliche Wochenende ohne erreichbare Apotheke, den Kurzurlaub, die kurze berufsbedingte Abwesenheit.

Zwei Grenzen sind hier zu beachten. Verschrieben werden dürfen nur aufeinanderfolgende Tage; „sieben Sonntage auf einem Rezept“ sind unzulässig (BR-Drs. 680/22, 16; Rn. 75). Zulässig sind dagegen seit 2023 mehrere Verschreibungen innerhalb derselben Kalenderwoche, weil § 5 Abs. 8 S. 3 der früheren Fassung entfallen ist (Rn. 76). Wer den alten Rechtszustand zugrunde legt, kommt zu einem Vorwurf, der heute keine Grundlage mehr hat.

Der Regelfall: sieben Tage, im Einzelfall dreißig

Die zweite Konstellation betrifft den stabilen Patienten. Nach § 5 Abs. 8 S. 1 Nr. 1 BtMVV darf verschrieben werden, „sobald und solange“ die Sichtvergabe nicht mehr erforderlich ist. Das ist keine einmalige Entscheidung, sondern eine fortdauernde Überprüfungspflicht: Ändert sich der Verlauf, muss der Arzt zur kontrollierten Vergabe zurückkehren. Der zulässige Zeitraum beträgt im Regelfall sieben Tage, im begründeten Einzelfall bis zu dreißig Tage (Rn. 77 ff.).

Wann ein Patient geeignet ist, konkretisiert Nr. 4.1.2 der Richtlinie der Bundesärztekammer: regelmäßige Arztkontakte, abgeschlossene Einstellung, klinische Stabilisierung, ausgeschlossene Risiken der Selbst- und Fremdgefährdung, insbesondere für im Haushalt mitlebende Kinder, stabil kein Konsum weiterer Substanzen, die zusammen mit dem Substitut schwerwiegend gefährden können, keine Verstöße gegen getroffene Vereinbarungen sowie psychosoziale Stabilisierung. Diese Kriterien sind der Maßstab, an dem sich jede Take-Home-Entscheidung innerhalb einer Substitutionsbehandlung messen lassen muss.

Hinzu kommen Frequenzvorgaben: In der Regel findet einmal pro Woche eine persönliche oder telemedizinische Konsultation statt, gegebenenfalls mit klinischer Untersuchung und Kontrolle komorbiden Substanzgebrauchs, außerdem einmal wöchentlich eine kontrollierte Einnahme. Innerhalb von dreißig Tagen ist jedenfalls eine persönliche Konsultation erforderlich. Wer diese Taktung dokumentiert, entzieht dem Vorwurf, die Substitutionsbehandlung sei ohne hinreichende Verlaufskontrolle geführt worden, die tatsächliche Grundlage.

Die Dreißig-Tage-Verschreibung

Für die Verschreibung über dreißig Tage gelten dieselben Voraussetzungen, zusätzlich aber ein begründeter Einzelfall; die Stabilität des Patienten ist besonders kritisch zu prüfen (Rn. 79 ff.). Als medizinischen Grund nennt Nr. 4.1.3 der Richtlinie den schwerwiegend erkrankten, immobilen Patienten, für den vorübergehend keine medizinische Versorgung sichergestellt ist.

Andere Gründe führt § 5 Abs. 8 S. 5 BtMVV auf: längere Urlaubsreisen, ein auswärtiger Arbeitseinsatz oder Arbeitszeiten, die ein in der Regel mindestens tägliches Aufsuchen der Praxis unmöglich machen. Auch Auslandsreisen sind erfasst; für den Schengen-Raum dient seit dem 26. März 1995 die Bescheinigung nach Artikel 75 des Schengener Durchführungsübereinkommens. Die Aushändigung erfolgt nach S. 11 nur in Teilmengen für eine bestimmte Zahl von Tagen.

Die Gründe hat der Patient glaubhaft zu machen (S. 6), etwa durch Arbeitsvertrag oder Buchungsbestätigung. Eine eigene Ermittlungspflicht trifft den Arzt nicht; Erkenntnisse, die Zweifel begründen, muss er allerdings sorgfältig einbeziehen. Für die Verteidigung ist das ein doppelter Ansatz: Zum einen ist zu prüfen, ob der Patient etwas vorgelegt hat, zum anderen, ob dem Arzt gegenläufige Umstände überhaupt bekannt waren.

Telemedizin, Kennzeichnung und Mischrezepte

§ 5 Abs. 8 S. 8 f. BtMVV lässt die Aushändigung bei persönlicher Konsultation oder die Übermittlung auf dem Postweg nach telemedizinischer Konsultation (Telefonat oder Videotelefonie) zu. Innerhalb von dreißig Tagen muss jedenfalls eine persönliche Konsultation stattfinden. Nach Patzak/Fabricius gilt dies nur für S. 1 Nr. 1, weil die Ausnahmeverschreibung nach Nr. 2 ohnehin kürzere Intervalle voraussetzt (Rn. 84).

Jede Take-Home-Verschreibung ist zusätzlich zum „S“ mit dem Buchstaben „T“ zu kennzeichnen (S. 10). Die frühere Kennzeichnung „Z“ für das Wochenendrezept ist entfallen; beide Take-Home-Arten werden gleichermaßen mit „T“ versehen. Das Unterlassen ist eine Ordnungswidrigkeit nach § 17 Nr. 1 BtMVV, keine Straftat (Rn. 88; abweichend Weber). Seit 2017 sind Mischrezepte zulässig, die Sichtvergabe und Take-Home auf demselben Formular kombinieren (S. 11).

Beliefert werden darf nur in Einzeldosen und kindergesicherter Verpackung (§ 12 Abs. 1 Nr. 4 BtMVV). Bei Diamorphin ist Take-Home vollständig ausgeschlossen (§ 5a Abs. 3 S. 1 BtMVV).

Die Mitgabe aus dem Praxisbestand

Hier liegt der Fehler, der bei der Substitutionsbehandlung am häufigsten zur Anklage führt. Die Richtlinie der Bundesärztekammer stellt unter Ziffer 4.1 klar: „Eine Mitgabe von Substitutionsmedikamenten aus dem Praxisbestand ist hingegen strafbar.“ Die einzige Ausnahme ist der beschriebene Fall des § 5 Abs. 7 S. 2 BtMVV für Codein und Dihydrocodein. Einen Anspruch des Patienten auf Mitgabe gibt es nicht.

Entscheidend ist die Konsequenz: Die Mitgabe durch den Arzt oder sein Hilfspersonal ist bei der Sichtvergabe wie beim Take-Home untersagt und als unerlaubte Abgabe nach § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 BtMG strafbar, und zwar auch dann, wenn die Take-Home-Voraussetzungen sachlich erfüllt sind und der Arzt die Rolle des Apothekers nur übernimmt. Eine Analogie zu § 13 BtMG scheidet mangels Gesetzeslücke aus (Rn. 87; BGH BeckRS 2014, 14629).

Der Bundesgerichtshof hat diese Linie mehrfach bestätigt. Wer Methadon unmittelbar aushändigt, obwohl der bisherige Behandlungsverlauf eine Take-Home-Verschreibung nicht trug, gibt unerlaubt ab; handelt er eigennützig, treibt er unerlaubt Handel (BGHR BtMG § 13 Abs. 1 Abgabe 1 = BeckRS 2009, 24826 mit Anmerkung Winkler A&R 2010, 37; § 29 Rn. 1151). Kennt der Arzt die nicht bestimmungsgemäße Einnahme, muss er die Behandlung abbrechen; setzt er sie fort, greift Nr. 6a ein (BGHSt 59, 150 = NStZ 2014, 709 mit Anmerkung Patzak).

Diamorphin nach § 5a BtMVV

Von Substitution im eigentlichen Sinne kann man bei der Diamorphinbehandlung kaum sprechen. Diamorphin ist (ebenso wie Diacetylmorphin) Heroin, nur in pharmazeutisch reiner Form (§ 5a Rn. 1, 5). Eingeführt wurde die Behandlung durch das Gesetz zur diamorphingestützten Substitutionsbehandlung vom 15. Juli 2009 (BGBl. I S. 1801), zunächst in § 5 Abs. 9a bis 9d BtMVV; vorausgegangen war ein Modellprojekt von 1998 bis 2007. Seit 2017 sind die Regelungen in § 5a gebündelt.

Anerkannte Einrichtung und Qualifikation

Die Behandlung darf nur in einer anerkannten Einrichtung stattfinden. Die Erlaubnis erteilt die zuständige Landesbehörde, wenn die Einrichtung in das örtliche Suchthilfesystem eingebunden ist, über eine zweckdienliche personelle und sachliche Ausstattung verfügt und eine sachkundige Person als Verantwortlichen benennt (§ 5a Abs. 2; Rn. 4).

Der Arzt benötigt die suchttherapeutische Qualifikation nach § 5 Abs. 3 S. 1 BtMVV, die sich zusätzlich auf Diamorphin erstrecken muss. Erworben wird sie durch eine sechsstündige Fortbildungsveranstaltung der Landesärztekammern oder integriert in die fünfzigstündige Weiterbildung; alternativ genügt eine mindestens sechsmonatige ärztliche Tätigkeit im Modellprojekt „Heroingestützte Behandlung Opiatabhängiger“ (Rn. 7). Fehlt diese Qualifikation, darf die Substitutionsbehandlung mit Diamorphin nicht durchgeführt werden; der Verstoß ist eine Ordnungswidrigkeit nach § 17 Nr. 10 BtMVV.

Voraussetzungen in der Person des Patienten

§ 5a Abs. 1 S. 2 Nr. 2 bis 4 BtMVV stellt drei Anforderungen. Erstens muss eine seit mindestens fünf Jahren bestehende Opiatabhängigkeit mit schwerwiegenden somatischen und psychischen Störungen bei derzeit überwiegend intravenösem Konsum vorliegen. Von den körperlichen Befunden muss sich der Arzt bei der Untersuchung selbst überzeugen; hinsichtlich der Zeitdauer wird er sich weitgehend auf Patientenangaben verlassen müssen (Rn. 13 ff.; abweichend Cremer-Schaeffer).

Zweitens ist der Nachweis über zwei erfolglos beendete Behandlungen zu führen, davon mindestens eine sechsmonatige Behandlung nach § 5 BtMVV. Anzuerkennen sind allein ärztlich veranlasste Entwöhnungsbehandlungen; die Teilnahme an einer Selbsthilfegemeinschaft genügt nicht. Der Zeitpunkt ist unerheblich; erfolglos bedeutet, dass die Behandlung nicht planmäßig beendet wurde, also durch Abbruch oder disziplinarische Entlassung. Drittens muss der Patient das 23. Lebensjahr vollendet haben.

Durchführung und Überprüfung

Seit 2017 ist die Beschränkung „zur parenteralen Anwendung“ gestrichen, sodass auch orale, nasale und andere Applikationsformen in Betracht kommen (Rn. 5). Verschreiben bedeutet hier die schriftliche Anweisung an einen pharmazeutischen Unternehmer, an die anerkannte Einrichtung zu liefern (§ 47b AMG); die Abgabe erfolgt nur an anerkannte Einrichtungen gegen Vorlage (§ 13 Abs. 2 S. 2 BtMG). Die früher in § 2 Abs. 1 lit. a Nr. 3b BtMVV vorgesehene Höchstmenge von 30.000 mg ist durch die Verordnung vom 15. März 2023 entfallen.

Verabreicht oder zum Verbrauch überlassen werden darf nur in der Einrichtung selbst, und zwar unter Aufsicht des Arztes oder der sachkundigen Person. Aufsicht bedeutet dabei mehr als Erreichbarkeit: Der Aufsichtführende muss anwesend sein und den Konsum beobachten. Eine Mitgabe ist verboten (Rn. 10 f.). In den ersten sechs Monaten ist eine psychosoziale Betreuung sicherzustellen (§ 5a Abs. 3 S. 2).

Nach jeweils spätestens zwei Jahren Behandlungsdauer ist eine Zweitmeinung einzuholen, und zwar durch einen suchtmedizinisch qualifizierten Arzt, der der Einrichtung nicht angehört (§ 5a Abs. 4; Rn. 26). Entfallen die Voraussetzungen, ist die Behandlung zu beenden. Wer sie gleichwohl fortsetzt, verschreibt unbegründet im Sinne des § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 BtMG.

Substitutionsregister, Heime und Hospize

Das Substitutionsregister beim BfArM

§ 5b BtMVV regelt das Substitutionsregister, das beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte als vom Bund entliehenem Organ geführt und seit dem 1. Juli 2002 auf der Grundlage anonymisierter Daten aufgebaut wird. Sein Zweck ist die Verhinderung von Mehrfachverschreibungen und des sogenannten Ärztehoppings bei der Substitutionsbehandlung. Verwendet werden die Daten nach Abs. 1 S. 2 zur Verhinderung von Mehrfachverschreibungen, zur Prüfung von Qualifikation und Konsiliareinschaltung sowie zur statistischen Auswertung (§ 13 Abs. 3 Nr. 3 lit. e BtMG).

Die Meldung hat unverzüglich zu erfolgen, per Post oder kryptiert elektronisch. Gemeldet wird ein Patientencode, der sich aus den ersten beiden Buchstaben des ersten Vornamens, den ersten beiden Buchstaben des Familiennamens, einer Geschlechtskennung sowie den jeweils letzten Ziffern von Geburtstag, Geburtsmonat und Geburtsjahr zusammensetzt. Titel, Namenszusätze und Sonderzeichen bleiben unberücksichtigt, Umlaute werden eingetragen. Der Arzt prüft die Angaben durch Vergleich mit Personalausweis oder Reisepass (Abs. 2 S. 4).

Nicht meldepflichtig sind nach den Festlegungen des BfArM eine Entgiftungsbehandlung von nicht mehr als dreißig Tagen ohne anschließenden Bedarf, der akute Notfall mit einmaliger Gabe sowie der Einsatz außerhalb der Substitutionsbehandlung, etwa in der Schmerztherapie. Eine Ummeldung bei Vertretung ist erst ab mehr als dreißig zusammenhängenden Tagen erforderlich. Bei Abwesenheit des Patienten, Urlaub, Zweitwohnsitz, Klinik- oder Haftaufenthalt von höchstens dreißig zusammenhängenden Tagen. Entfällt sie, wenn ein anderer Arzt im Inland verschreibt und beide sich abgestimmt haben.

Die Löschung erfolgt spätestens sechs Monate nach Bekanntwerden der Beendigung (Abs. 3). Die Ärztekammern erteilen Auskunft über die Qualifikation; stellt das BfArM eine Verschreibung ohne Qualifikation und ohne Konsiliarius fest, unterrichtet es unverzüglich die Überwachungsbehörden (Abs. 5). Berichtet wird an die Überwachungsbehörden zum 30. Juni und 31. Dezember, an die obersten Landesgesundheitsbehörden zum 31. Dezember. Bußgeldbewehrt ist allein der Verstoß gegen Abs. 2 (§ 32 Abs. 1 Nr. 6 BtMG i. V. m. § 17 Nr. 1 BtMVV; Rn. 17).

Heime, Hospize und Palliativversorgung

§ 5c BtMVV erlaubt dem Arzt anzuordnen, dass die Verschreibung nicht ausgehändigt wird; vorgelegt wird sie in der Apotheke dann nur durch ihn oder durch beauftragtes Personal, dessen Übernahme nach § 4 Abs. 1 Nr. 3 lit. a BtMG erlaubnisfrei ist. Die Betäubungsmittel sind ausschließlich zu verabreichen oder zum unmittelbaren Verbrauch zu überlassen; eine Abgabe zur eigenverantwortlichen Einnahme ist unzulässig (Rn. 3). Gelagert wird in der Einrichtung unter Verantwortung des Arztes, der Nachweis nach §§ 13, 14 BtMVV erfolgt patientenbezogen.

Für Restmengen sieht § 5c Abs. 4 BtMVV drei Wege vor: die Verschreibung an einen anderen Patienten derselben Einrichtung, die Rückgabe an die versorgende Apotheke oder die Überführung in den Notfallvorrat nach § 5d Abs. 1 S. 1 BtMVV. § 5d betrifft Hospize und Einrichtungen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung; der Notfallvorrat ist für unvorhersehbaren, dringenden und kurzfristigen Bedarf bestimmt, bei mehreren getrennten Standorten je Standort gesondert (BR-Drs. 130/11, 12).

Die Pflichten sind formal streng: Der beauftragte Arzt verschreibt nach § 2 Abs. 3 S. 2 BtMVV, der Nachweis ist lückenlos zu führen, mit einer Apotheke ist eine schriftliche Vereinbarung über Belieferung und mindestens halbjährliche Überprüfung zu schließen, und der Apotheker zeigt die Belieferung vor der ersten Lieferung bei der Landesbehörde an. Mengenmäßig zulässig ist der durchschnittliche Zweiwochenbedarf, mindestens die kleinste Packungseinheit; der Monatsbedarf für Notfälle darf je Betäubungsmittel nicht überschritten werden (§ 5d Abs. 2).

Die Strafbarkeit des Arztes

Die unbegründete Verschreibung, § 29 Abs. 1 S. 1 Nr. 6 lit. a BtMG

Der zentrale Vorwurf in Verfahren zur Substitutionsbehandlung lautet, die Verschreibung sei nicht begründet gewesen. Unbegründet ist sie nach der Kommentierung bei fehlender Eingangsuntersuchung mit Diagnose, fehlender Indikationsstellung unter Prüfung von Behandlungsalternativen, bei Kontraindikation, fehlender Verlaufskontrolle und fehlender Dokumentation (§ 29 Rn. 1134 ff.). Ohne Untersuchung und Diagnose kann der Arzt nicht prüfen, ob ein Patient Krankheitssymptome vortäuscht (Rn. 1136); er muss ausschließen, dass das Mittel als Suchtmittel missbraucht oder weiterverkauft wird (Rn. 1141).

Speziell für die Substitutionsbehandlung hat sich eine Fallgruppenbildung herausgebildet (Rn. 1143 bis 1154). Ohne Indikation handelt, wer ohne Abhängigkeit im Sinne des § 5 Abs. 1 S. 2 BtMVV verschreibt; bei Jugendlichen, Heranwachsenden und erst kürzer Abhängigen ist besondere Sorgfalt geboten. Ohne Prüfung von Behandlungsalternativen handelt, wer die Subsidiarität gegenüber der Abstinenztherapie übergeht, einen generellen Vorrang der stationären Therapie gibt es allerdings nicht.

Ohne besondere Verlaufskontrolle handelt, wer die Kontakte auf Gespräche „am Tresen“, „im Vorbeigehen“ oder per Handy beschränkt, ohne körperliche Untersuchung und ohne Unterredung unter vier Augen (BGH NStZ 2012, 337 mit Anmerkung Winkler A&R 2012, 89; Rn. 1147 f.). Hat der Arzt generell keine Gebrauchskontrolle vorgesehen, ist bereits die Verschreibung unbegründet; ebenso, wenn er auf regelmäßige Beikonsumkontrollen gänzlich verzichtet und die Therapie fortsetzt, obwohl keine berechtigten Aussichten bestehen, den zusätzlichen Opioidkonsum zu beherrschen (Rn. 1149 f.).

Hinzu treten die Take-Home-Fallgruppen: die sofortige Mitgabe ohne rechtfertigenden Verlauf, die Fortsetzung trotz Kenntnis nicht bestimmungsgemäßen Gebrauchs und die Verschreibung einer Methadonlösung, die sich zum Spritzen eignet, auf Wunsch des Abhängigen wegen der schnellen Wirkung, hier verschreibt der Arzt nicht als Heil-, sondern als Suchtmittel (Rn. 1151 ff.). Schließlich die Patientenzahl: Bei mehr als fünfzig Substitutionspatienten eines niedergelassenen Arztes liegt ein Sorgfaltsverstoß nahe, bei mehr als hundert sei er zweifelsfrei (Rn. 1154; zurückhaltender Weber: „deutliches Indiz“).

Vorsatz, Irrtum und Strafrahmen

Strafbar ist allein vorsätzliches Handeln; § 29 Abs. 4 BtMG nennt Nr. 6a nicht. Bei einem Arzt mit suchtmedizinischer Zusatzqualifikation wird regelmäßig Vorsatz angenommen (Rn. 1157). Bedingter Vorsatz liegt nahe, wenn ein in Suchtkrankheiten unerfahrener Arzt die §§ 5, 5a BtMVV und die Richtlinien der Bundesärztekammer ohne alternatives Behandlungskonzept unbeachtet lässt (Rn. 1158).

Der Tatbestandsirrtum ist der wichtigste Entlastungsansatz: Die irrige Annahme, der Patient sei opiatabhängig, konsumiere hohe Dosen, konsumiere allein Heroin ohne Beikonsum oder werde nicht zugleich von einem zweiten Arzt substituiert, schließt den Vorsatz aus; bloße Fahrlässigkeit bleibt straflos (Rn. 1160). Das Bayerische Oberste Landesgericht hat betont, dass Wissens- und Willenselement besonders sorgfältig zu prüfen sind (BayObLG NJW 2003, 371).

Der Strafrahmen reicht von Geldstrafe bis zu fünf Jahren Freiheitsstrafe (Rn. 1165). Ein besonders schwerer Fall kommt bei Gewerbsmäßigkeit oder Gesundheitsgefährdung mehrerer Menschen in Betracht; da § 30 Abs. 1 Nr. 3 BtMG Verschreibungen nicht erfasst, bleibt insoweit nur der unbenannte besonders schwere Fall des § 29 Abs. 3 S. 1 BtMG (Rn. 1168). Der Versuch ist straflos; vollendet ist die Tat mit der Aushändigung an Patient oder Apotheker.

Todesfälle und Garantenstellung

Stirbt ein Patient, steht § 30 Abs. 1 Nr. 3 BtMG im Raum, allerdings nur bei Abgeben, Verabreichen oder Überlassen zum unmittelbaren Verbrauch, nicht bei Verschreibungen (Rn. 88). Erforderlich ist Leichtfertigkeit. Gemeint ist eine gesteigerte, der groben Fahrlässigkeit entsprechende Sorgfaltswidrigkeit: Leichtfertig handelt, wer sich aus auffälligem Leichtsinn oder aus Gleichgültigkeit über das ihm erkennbare Risiko eines tödlichen Ausgangs hinwegsetzt (Rn. 105).

Die Kausalität entfällt nicht schon deshalb, weil der Patient eigenverantwortlich konsumiert hat oder weil Alkohol, Tabletten oder ein weiterer „Schuss“ mitursächlich waren; dann ist allerdings die Vorhersehbarkeit besonders darzulegen (Rn. 94 f.). Der Grundsatz der eigenverantwortlichen Selbstgefährdung greift bei § 30 Abs. 1 Nr. 3 BtMG nicht ein; greift diese Vorschrift mangels Leichtfertigkeit nicht ein, lebt er bei den Körperverletzungs- und Tötungsdelikten des Strafgesetzbuchs wieder auf (Rn. 96 f.).

Unabhängig davon folgt aus dem ärztlichen Behandlungsvertrag eine Garantenstellung mit Schadensabwendungspflicht; ihre Verletzung führt zur fahrlässigen Tötung nach § 222 StGB (Vor §§ 29 ff. Rn. 374). Der Leitfall betrifft einen Nervenarzt, der zwei drogenabhängigen Patientinnen je fünf Ampullen zur Selbstinjektion verschrieb; sie spritzten entgegen der Anweisung nicht eine Ampulle intramuskulär, sondern nacheinander zwei intravenös und starben (BGH JR 1979, 429). Der Arzt hatte nicht bedacht, dass Abhängige im Entzug jede Kontrolle verlieren.

Ansatzpunkte der Verteidigung

Ein Ermittlungsverfahren wegen unzulässiger Substitutionsbehandlung beginnt selten mit einer Anzeige des Patienten. Regelmäßig steht am Anfang eine Meldung des BfArM an die Überwachungsbehörde, eine Apothekenrevision, eine Auffälligkeit in der Abrechnung oder der Todesfall eines Patienten. Entsprechend umfangreich ist das Material, das die Staatsanwaltschaft sichert: Patientenakten, Betäubungsmittelbücher nach §§ 13, 14 BtMVV, Rezeptdurchschriften, Automatenprotokolle und Laborbefunde.

Der erste Ansatz ist die zeitliche Einordnung. Die Vorschriften haben sich 2017, 2021 und zuletzt durch die Verordnung vom 15. März 2023 erheblich geändert. Ein Vorwurf, der die zuvor geltende Zwei-Tage-Grenze oder das Verbot mehrerer Verschreibungen je Kalenderwoche zugrunde legt, trägt für Taten nach diesem Zeitpunkt nicht mehr. Ich prüfe deshalb in jeder Akte zur Substitutionsbehandlung zuerst, welche Fassung der BtMVV auf den konkreten Tatzeitraum anzuwenden ist.

Der zweite Ansatz ist die Vermutungswirkung. Beachtet der Arzt die Richtlinien der Bundesärztekammer, wird die Einhaltung des allgemein anerkannten Standes der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft vermutet. Die Richtlinie ist normkonkretisierend und wirkt damit wie ein antizipiertes Sachverständigengutachten (BR-Drs. 222/17, 25; kritisch Weber; § 5 Rn. 97). Wer die Richtlinienkonformität seiner Substitutionsbehandlung belegt, verschiebt die Darlegungslast in einem Umfang, der für den Ausgang des Verfahrens oft entscheidend ist.

Der dritte Ansatz betrifft die Therapiefreiheit. Eine Abweichung von der herrschenden Lehre, vom Indikationskatalog der Bundesärztekammer oder von Kassenrichtlinien macht die Behandlung nicht schon unbegründet; es handelt sich um Orientierungsrichtlinien, bei Außenseitermethoden allerdings mit erhöhtem Begründungszwang (§ 13 Rn. 23). Gerade dann, wenn sich eine Abstinenztherapie im Augenblick nicht durchführen lässt, keine Aussicht auf Erfolg bietet oder vom Patienten verweigert wird, kann die Substitutionsbehandlung das medizinisch gebotene Mittel sein.

Der vierte Ansatz ist die Abschichtung von Straftat, Ordnungswidrigkeit und folgenlosem Verstoß. Nicht jeder Verstoß gegen die Regeln der Substitutionsbehandlung ist strafbar: Formverstöße sind keine unbegründete Verschreibung, sondern allenfalls eine Ordnungswidrigkeit (§ 13 Rn. 24, 26). Bleibt die Dokumentation unvollständig, ist das für sich genommen weder mit Strafe noch mit Bußgeld bedroht; erst wer überhaupt nicht dokumentiert, verschreibt unbegründet im Sinne des § 13 Abs. 1 BtMG (§ 5 Rn. 94; § 29 Rn. 1142).

Der fünfte Ansatz liegt im subjektiven Tatbestand, der oben dargestellt wurde, der sechste in der Strafzumessung. Mildernd wirken eine eigene Suchterkrankung, eine wirtschaftliche Notlage, Täuschung oder Erpressung durch den Patienten sowie der drohende Widerruf der Approbation; schärfend Gewinnstreben, das Ausnutzen der Abhängigkeit zu Sexualkontakten sowie Zahl der Pflichtverletzungen, Patienten und Todesfälle. Die Arzteigenschaft als solche darf nicht strafschärfend berücksichtigt werden (Rn. 1170 ff.).

Ergänzend ist an die Nebenfolgen zu denken. Ein berufsrechtliches Verfahren und das Approbationsverfahren laufen parallel und richten sich nach eigenen Maßstäben; das Berufsgericht für Heilberufe Berlin hat etwa einen Diazepam-Beikonsum trotz Take-Home noch im Beurteilungsspielraum des Arztes gesehen (BeckRS 2021, 15427). Für inhaftierte Patienten ist zu beachten, dass eine laufende Behandlung zwar keinen Vorrang genießt, aber als Bestandsschutzkriterium in die Abwägung einzustellen ist (BayObLG NStZ 2020, 109).

Fallbeispiel aus der Praxis

Der Fall ist in Einzelheiten abgewandelt, Namen und Orte sind weggelassen.

Ein niedergelassener Allgemeinmediziner mit suchtmedizinischer Qualifikation betreute rund sechzig Patienten. Die Staatsanwaltschaft warf ihm in siebenundzwanzig Fällen eine unbegründete Verschreibung zur Substitutionsbehandlung vor. Der Vorwurf stützte sich auf drei Punkte: die Patientenzahl, eine Take-Home-Verschreibung über sieben Tage an einen Patienten mit dokumentiertem Cannabis-Beikonsum sowie den Umstand, dass an zwei Tagen Substitut aus dem Praxisbestand ausgehändigt worden war.

Die Verteidigung setzte an allen drei Punkten getrennt an. Die Zahl von sechzig Patienten begründet nach der Kommentierung lediglich ein Indiz, keinen Nachweis; maßgeblich ist, ob die Kontaktdichte im Einzelfall eingehalten wurde. Die Terminverwaltung der Praxis belegte wöchentliche persönliche Konsultationen. Hinsichtlich des Cannabis-Beikonsums war darzulegen, dass dieser die Fortsetzung nicht hindert, wenn er nicht gesundheitsgefährdend und nicht anders kontrollierbar ist (§ 5 Rn. 14).

Der dritte Punkt ließ sich nicht wegdiskutieren: Die Aushändigung aus dem Praxisbestand ist auch dann unerlaubte Abgabe, wenn die Take-Home-Voraussetzungen materiell vorliegen. Hier war eine realistische Einordnung erforderlich, zwei Einzelfälle ohne Eigennutz, ohne Gesundheitsschaden und ohne Wiederholung. Das Verfahren endete hinsichtlich der Verschreibungen nach § 170 Abs. 2 StPO und im Übrigen mit einer Einstellung gegen Auflage. Der Fall ist anonymisiert und in den Details verändert.

Namen, Orte und Zahlen dieses Falls sind verändert.

Häufige Fragen

Darf ich meinem Patienten das Substitut mitgeben, wenn die Take-Home-Voraussetzungen vorliegen?

Nein. Die Mitgabe aus dem Praxisbestand ist auch dann eine unerlaubte Abgabe nach § 29 Abs. 1 S. 1 BtMG, wenn die materiellen Voraussetzungen des § 5 Abs. 8 BtMVV erfüllt sind und Sie lediglich anstelle des Apothekers aushändigen. Die einzige Ausnahme betrifft Codein und Dihydrocodein nach § 5 Abs. 7 S. 2 BtMVV. Einen Anspruch des Patienten auf Mitgabe gibt es nicht.

Wie viele Tage darf eine Take-Home-Verschreibung umfassen?

Beim stabilen Patienten sieben Tage, im begründeten Einzelfall bis zu dreißig Tage. Beim noch nicht stabilen Patienten sind seit der Verordnung vom 15. März 2023 bis zu sieben Tage zulässig, wenn die Kontinuität der Behandlung nicht anderweitig gewährleistet werden kann. In beiden Fällen dürfen nur aufeinanderfolgende Tage verschrieben werden.

Was passiert, wenn ich ohne suchtmedizinische Qualifikation substituiere?

Eine Substitutionsbehandlung ohne Qualifikation und ohne Konsiliarius ist zunächst eine Ordnungswidrigkeit nach § 32 Abs. 1 Nr. 6 BtMG in Verbindung mit § 17 Nr. 10 BtMVV, keine Straftat. Strafbarkeit kann hinzutreten, wenn die Verschreibung zugleich aus anderen Gründen unbegründet war, etwa weil ohne Eingangsuntersuchung, ohne Verlaufskontrolle oder ohne jede Beikonsumkontrolle behandelt wurde.

Ab welcher Patientenzahl wird es kritisch?

Die Kommentierung nimmt bei mehr als fünfzig Substitutionspatienten eines niedergelassenen Arztes an, dass ein Verstoß gegen § 13 BtMG und § 5 BtMVV naheliegt, bei mehr als hundert sei er zweifelsfrei. Das ist ein Indiz und kein Tatbestandsmerkmal. Entscheidend bleibt, ob die für die Substitutionsbehandlung vorgeschriebene Kontaktdichte im Einzelfall tatsächlich eingehalten und dokumentiert wurde.

Ich bin durchsucht worden. Was soll ich jetzt tun?

Keine Angaben zur Sache machen, auch nicht „zur Aufklärung eines Missverständnisses“. Sichern Sie Terminkalender, Dokumentation und Laborbefunde in Kopie, soweit sie nicht beschlagnahmt sind, und melden Sie den Vorgang Ihrer Berufshaftpflicht. Alles Weitere gehört in die Akteneinsicht: Erst aus ihr ergibt sich, welche Fassung der BtMVV und welche Fallgruppe die Staatsanwaltschaft ihrem Vorwurf zugrunde legt.

Gesetzestexte und weiterführende Quellen

• § 5 BtMVV, Verschreiben zur Substitutionsbehandlung
• § 5a BtMVV, Verschreiben von Diamorphin
• § 13 BtMG, Verschreibung und Abgabe auf Verschreibung
• § 29 BtMG, Straftaten

Weiterführend zu verwandten Verfahren: Anlagen zum BtMG, nicht geringe Menge, erlaubter Umgang mit Betäubungsmitteln sowie zu Einfuhrfällen Subutex und Zoll, Heroin und Zoll und Fentanyl und Zoll.

Kostenlose Ersteinschätzung

Mein Name ist Björn Schüller, ich bin Rechtsanwalt in Bremen und arbeite im Betäubungsmittelrecht und Arzneimittelrecht bundesweit.

Wenn gegen Sie wegen einer Substitutionsbehandlung ermittelt wird oder Ihre Praxis durchsucht worden ist, sollten Sie vor jeder Äußerung anwaltlichen Rat einholen. Ich prüfe für Sie kostenlos und unverbindlich, welche Fassung der BtMVV auf Ihren Fall anzuwenden ist, welcher Fallgruppe der Vorwurf zuzuordnen ist und welche Ansatzpunkte sich aus Dokumentation und Richtlinienkonformität ergeben. Rufen Sie mich an oder schreiben Sie mir, ich melde mich kurzfristig zurück.

Welche Schritte ein Betäubungsmittelverfahren durchläuft und wo die Stellschrauben liegen, habe ich zusammengefasst: Strafverteidigung im Betäubungsmittelrecht.